2型呼衰，没有呼吸机，怎么办?

　　呼吸科常见致使急性呼吸衰竭的疾病有AECOPD（慢阻肺急性加重）、重度或危重哮喘、重症肺炎、急性肺水肿等，比如有这样1个患者：老年男性，斟酌AECOPD，动脉血气提示2氧化碳分压70mmHg，酸碱度7.3，氧分压55mmHg，2型呼吸衰竭，患者目前神志清晰，但呼吸较为急促，球结膜水肿，双眼泪汪汪，有咳嗽、咳痰，但痰不是很多。这样1个患者，自然我们斟酌给予通气支持，首先斟酌无创正压通气（NPPV）。

　　2007年AECOPD通气医治指南推荐：NPPV是AECOPD的常规医治手段（A级），对病情较轻的患者（动脉血pH>7.35，PaCO2>45mmHg）宜初期利用NPPV（C级），而对轻中度呼酸（7.25<pH<7.35）的AECOPD患者则推荐利用NPPV（A级）。严重呼酸（pH<7.25）时可在周密视察的条件下短时间（1~2小时）试用NPPV。对伴随严重意识障碍的AECOPD患者则不宜行NPPV（D级）。

　　不管从适应症还是忌讳症来讲，这个患者都应使用NPPV。很惋惜，家属不同意NPPV医治，更别提有创通气，缘由很多，不作分析。

　　通气支持是我们的看家本领，但在没有条件的时候我们依然应当把能做的都做上来，很多病人有NPPV指征，但不代表必须得用NPPV才能到达医治目的，很多时候靠着1些加强版的常规医治手段也能获得满意疗效，但这只是部份情况，病情严重的患者如果没有得到及时有效的通气支持可能扛不过今晚。

　　保持呼吸道通畅

　　呼吸衰竭的医治原则重中之重就是保持呼吸道通畅，这是所有医治的条件，其重要性不言自明。作甚保持呼吸道通畅？苏醒的患者可鼓励他咳嗽、排痰，昏迷病人让其仰卧位，头后仰，托起下颌并将口打开，这是经典的开放气道措施，还可以放置口咽通气道或鼻咽通气道等，这道具虽小，关键时刻（比如昏迷患者舌根后坠）发挥重要作用，如果病情危重，需要气管插管，这是保持呼吸道通畅最可靠的方法。

　　如果患者痰多，口腔、气道分泌物多，那就需要及时、有效清算干净，作为临床医生，开出“吸痰护理”的医嘱是远远不够的，护士可能很忙，需要我们自己亲身动手频繁吸痰。如果听诊肺部有干啰音，斟酌有支气管痉挛，这也会妨碍呼吸道通畅，则需要解痉平喘医治，可雾化吸入抗炎平喘药，也可静脉使用茶碱类，也可二者联合使用。值得1提的是，在雾化吸入糖皮质激素（比如布地奈德）时，最好同时吸入支气管扩大剂。

　　如何吸氧？

　　呼吸衰竭，第1个动机就是给予吸氧。但如何吸氧？鼻导管？面罩？低流量给氧还是高流量？

　　对1型呼吸衰竭患者而言，可给予较高浓度氧，但对2型呼吸衰竭，常常需要慎重氧流量，1般认为在保证PaO2提高到60mmHg或SpO2到达90%以上条件下尽可能下降吸氧浓度，故通常采取延续低流量控制性氧疗，吸入氧浓度为30%左右即可，毕竟教科书1直在正告我们应避免吸入氧浓度太高引发2氧化碳潴留。但是在急性呼吸衰竭时，迅速纠正严重低氧血症的重要性是超过可能因此引发的PaCO2增加的，如果低氧血症不迅速纠正，机体无氧代谢严重可致使显著的代谢性酸中毒。

　　另外，因高流量吸氧引发CO2潴留1般需要30分钟以上或更长时间才产生，所以，1旦我们纠正了低氧血症，我们还是有时间来评估氧疗对CO2潴留的影响，根据血气再调剂FiO2。

　　对2型呼衰，氧疗常选鼻导管，而非面罩。由于面罩吸氧时氧流量需在5⑹L/分钟以上才有可能将面罩内的呼出气（包括CO2）冲洗排出，如果氧流量太低，不但吸入氧浓度降落，而且呼出的CO2可在面罩内积聚，致使CO2重复吸入，而且面罩也影响排痰，这对AECOPD并2型呼衰的患者来讲得不偿失。

　　鼻导管则无尚述弊端，但鼻导管吸氧时最高吸入氧浓度约45%（此时氧流量约6L/min，再继续调高氧流量杯水车薪），如果患者严重低氧可能效果欠佳，此时或可以斟酌面罩与鼻导管交替使用，周密视察生命体征。

　　呼吸兴奋剂的使用

　　虽然西方发达国家几近淘汰了尼可刹米、洛贝林等，但我们国家仍广泛使用。在使用这些呼吸兴奋剂的时候必须保持气道通畅，否则会加重呼吸肌疲劳，加重CO2潴留。

　　2型呼衰的AECOPD患者其中枢对高CO2刺激反应性较低，但通过尼可刹米对呼吸中枢的刺激仍可提高通气量，临床上不乏通过这些呼吸兴奋剂使得CO2潴留明显减轻的例子，但由于使用兴奋剂后通气的机械负荷较大，部份患者PaCO2反而升高，所以使用时要周密视察，而且必须是在充分排痰、消除支气管痉挛等保持气道通畅的基础上用药。如果用药后呼吸动作加深则可能效果较好，如果是呼吸频率加快则可能效果较差。密切监测动脉血气，如视察到PaCO2降落，患者呼吸呼吸情况改良则可继续用药，如果用了几个小时不见效，CO2潴留加重则应当停药，另择前途。

　　病因及对症支持医治

　　首先找到致使呼吸衰竭的病因，针对病因医治放之4海而皆准。AECOPD最多见的缘由是肺部感染，细菌最多见，如果血象、胸片都有提示，那末抗生素应果断出击。患者有呼吸衰竭的同时可能还会有急性心功能不全，心肺常相互影响，比如查体发现颈静脉充盈怒张，双下肺湿罗音，BNP很高，那也是可能需要依照心衰处理的，而且我们还要除外急性心肌梗死可能，有无可能肺栓塞，都要想到并排除。

　　另外需要高度重视酸碱、电解质情况，呼酸的处理主要是改良通气，决不是补碱，那种“见酸就补碱”的思路是要不得的。

　　还有低钾血症，患者可能近来纳差摄取少，而且可能正在使用利尿剂，这些都可能致使低钾血症，需要我们及时发现并处理，这让我们下1步使用“胺碘酮、西地兰”等药物免除后顾之忧。

　　另外，液体管理也是关键，患者如有严重感染、脓毒症，可能需液体复苏，但可能并有心功能不全、肺水肿，这就需要我们反复不断动态评估患者血活动力学情况、组织灌注情况等。

　　不管什么时候，充分告知患者及家属病情尤其重要。病情变化前2分钟说1句，比病情变化后说上2天更加有效。医道漫漫，如履薄冰。